管理能夠產生效益，也是我們工作的職責和法寶，有助于解決醫保發展不平衡不充分問題，推動醫保制度可持續發展，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。現發布第五批醫保管理增效案例，包括：浙江深化“放管服”改革讓醫保辦事更便捷、江蘇鎮江四級服務體系打通服務群眾“最后一公里”、安徽宣城實施“雙控”綜合考評成效明顯、廣東規范按病種分值付費精細化管理初見成效。 

國家醫療保障局辦公室

2020年12月8日

浙江深化“放管服”改革讓醫保辦事更便捷

浙江省醫保部門深入貫徹落實黨中央國務院關于“放管服”改革決策部署要求，堅持傳統服務和智能創新相結合的原則，深化醫保經辦管理服務改革，制定《浙江省醫保經辦事項“領跑者”標準》，將部分服務事項向基層延伸，打造“醫保辦事最便捷省份”，為參保群眾提供精準化、精細化、便捷高效的醫療保障服務。完善政府部門間數據共享，材料數量減少46.8%，其中所有民生事項100%實現“一證通辦”，確保做到“減證便民”。建立全省醫保數據共享交換平臺和醫保部門數據倉，實現省內異地醫療費用零星報銷和醫保關系轉移接續兩個醫保經辦“堵點”的“掌上辦”、“零跑腿”辦理，在全國率先實現異地醫療費用掌上報銷。通過優化業務操作流程、整合服務環節，事項經辦承諾時間縮減率達到41.44%，其中21個事項實現即辦，即辦率達到61.76%。將部分窗口服務事項向基層站所和銀行網點延伸，著力打造醫保經辦服務事項“30分鐘服務圈”。強化窗口規范化建設，積極推廣預約服務、延時服務、上門服務、應急服務，暢通優先服務綠色通道，不斷改善老年人等特殊群體辦事體驗，有效發揮兜底保障作用。積極推進“互聯網+醫保”，進一步推進線上線下深度融合，通過數據共享實現城鄉居民醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式”結算。積極推動政務服務整體聯動，落實生命周期出生、死亡“一件事”聯辦，努力實現覆蓋參保人員全生命周期的醫保便捷服務。

江蘇鎮江四級服務體系打通服務群眾“最后一公里”

江蘇省鎮江市醫保部門打造市、轄市（區）、鄉鎮（街道）、村（社區）四級醫療保障公共管理服務平臺，將包括醫療費用報銷在內的8項業務下沉至基層衛生服務機構。在此基礎上，實施“嵌入式”醫保服務，依托全市各定點醫療機構和零售藥店，設立醫療保障服務中心（站、點），建立醫保、醫療管理共通的橋梁，打通服務“最后一公里”。建立并實施全市統一的公共服務標準，做到全市都講“普通話”。建立并實施全市統一的醫保公共服務清單制度，列出27項服務事項，編制辦事指南，實行“一表集成”。啟動“10分鐘辦結”服務改革，通過現場立即辦以及“不見面、網上辦、郵寄辦、電話辦”等手段，將柜面經辦業務縮短至5-10分鐘內完成，提高辦事效率、服務質量與參保群眾的滿意度。

安徽宣城實施“雙控”綜合考評成效明顯

安徽省宣城市醫保部門針對醫療行為不規范、醫療費用增長不科學等問題，在全省率先實施控制醫保違規行為、控制醫療費用增長（簡稱“雙控”）綜合考評，全市22家二級以上綜合醫療機構全部納入考評范圍。以市醫改組名義制定“雙控”綜合考評方案，建立醫保政策管理和醫療費用管理兩大考評體系，包含住院管理等8項醫保政策管理指標和醫療費用增長率等7項醫療費用管理指標，對醫療行為和醫療費用控制實施多角度、多層面、立體式考評。成立“雙控”綜合考評領導組和專家組，抽取專業人員組成考評組，考評實行“雙組”管理,采用資料查閱、患者走訪、數據比對分析等多種方式，每半年對全市22家二級以上綜合醫療機構實施1次綜合考評。對“雙控”綜合考評結果實行“五掛鉤”，即與醫保基金預算掛鉤、與協議管理掛鉤、與預留資金獎補掛鉤、與醫療保障信用和信息公開掛鉤、與醫療保障聯合執法掛鉤。同時將考評指標執行情況同步向衛生健康、市場監管等部門通報，針對問題開展聯合檢查，形成醫保治理強勁合力。自年初考評實施以來，22家醫療總費用較上年同期下降7.31%，醫保基金節約8770余萬元，就診患者節省費用3510萬元，醫保管理成效性、基金可持續性及群眾獲得感滿意度均顯著提升。

廣東規范按病種分值付費精細化管理初見成效

廣東省醫保部門聚焦激勵約束機制，注重優化關鍵因素，推進按病種分值付費改革向縱深發展，已從先行先試走向先行示范，充分發揮醫保長期控制費用總抓手和促進醫療、醫保、醫藥聯動改革的重要作用，達成醫療機構、參保人與醫保部門三方的利益協調，實現三方的合作治理。組織編制《廣東省基本醫療保險按病種分值付費工作指南》工具書，并擴大基層病種參考范圍，引導基層醫療機構提高醫療服務能力。將中醫手法復位治療骨折與脫臼作為中醫特色病種，合理確定中醫特色病種分值，促進中醫藥傳承創新。對病種分值進行精心測算和調整，激勵醫療機構根據功能定位，進行自身擅長的疾病診療，以更低的成本、更好的服務質量、更多的服務數量，獲得更高的醫保支付。健全突出行為規范、服務質量、費用控制和群眾滿意度等四個維度的醫保醫藥服務考核評價體系，選擇珠海、汕頭等7個市35家醫院開展基本醫保定點醫療機構醫藥服務評價試點工作。由醫保部門牽頭建立定點醫療機構代表組成的評議組織，重點對“高套分值”等違規行為的醫療機構進行專家評議和同行監管，營造公平競爭環境。2019年，廣東省醫保次均住院費用增幅為7%，2020年上半年全省醫保次均住院費用增幅為7.8%，低于醫改以來平均水平。其中，中山市實施按病種分值付費的第一年，次均住院醫療費用增長率就從26.8%下降至6%，2018年和2019年次均住院醫療費用連續保持負增長。